Виды

Предраковые клетки что это

Предраковые заболевания шейки матки

Предраковые заболевания шейки матки

Предраковые заболевание шейки матки – диспластические процессы в области влагалищной части шейки матки с высоким риском малигнизации.

Оглавление:

В гинекологии различают фоновые заболевания шейки матки (псевдоэрозия и истинная эрозия, полипы, простая лейкоплакия. эндометриоз. эктропион. папилломы, цервициты ) и предраковые. Для фоновых патологий характерна нормоплазия эпителиальных клеток – их правильное деление, созревание, дифференцировка, отторжение. Отличительной особенностью предраковых заболеваний шейки матки является то, что они протекают с дисплазией эпителия – его гиперпластической трансформацией, пролиферацией, нарушением дифференцировки, созревания и эксфолиации. Тем не менее, в отличие от рака шейки матки. все эти клеточные изменения ограничены пределами базальной мембраны. В большинстве случаев предраковые процессы развиваются в области фоновых заболеваний и нередко маскируются ими, что затрудняет своевременную диагностику. Средний возраст пациенток с предраком шейки матки составляетлет.

Причины предраковых заболеваний шейки матки

В настоящее время ключевой концепцией этиопатогенеза предраковых заболеваний шейки матки признана вирусная теория. Эпидемиологические исследования убедительно доказывают, что в развитии дисплазии ведущую роль играет папилломавирусная инфекция. В популяции женщин с тяжелой формой дисплазии шейки матки 85–95% являются ВПЧ-позитивными; у них, главным образом, обнаруживаются высокоонкогенные типы вируса — 16, 18 и 31. Попадая в организм при половых контактах, ВПЧ внедряется в клетки базального слоя эпителия. В инфицированной клетке вирус способен паразитировать в двух формах: доброкачественной, эписомальной и интрасомальной, стимулирующей опухолевый рост. Несмотря на то, что ВПЧ инфицирует базальные клетки, цитопатические эффекты возникают, в первую очередь, в клетках поверхностного слоя цервикального эпителия, где происходит вирусная репликация.

Возникновению предрака шейки матки способствует «содружество» ВПЧ, вируса простого герпеса II типа, хламидийной и цитомегаловирусной инфекций. Сочетание ВИЧ-инфекции и ВПЧ в разы повышает риск малигнизации. Важнейшим фактором, увеличивающим вероятность возникновения предраковых заболеваний шейки матки, является длительность персистенции вируса.

В меньшей степени, чем вирусные агенты, на риск развития фоновой и предраковой патологии шейки матки могут влиять и другие вероятные факторы риска. Так, ряд авторов ассоциирует цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) с курением. Доказано, что женщины, выкуривающие более 20 сигарет в день в течение 20 лет, имеют пятикратное повышение риска плоскоклеточной дисплазии. Содержащиеся в табачном дыме метаболиты проникают в цервикальную слизь и могут действовать и как самостоятельные канцерогены, и как факторы, активизирующие ВПЧ.

Установлена корреляция предраковых заболеваний шейки матки с длительным приемом эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, особенно с повышенным гестагенным компонентом. Предраковыми заболеваниями шейки матки чаще страдают женщины, имеющие в анамнезе ранние роды, цервициты, травмы шейки матки при абортах и родах, нарушения гормональныго и иммунного гомеостаза. Среди других риск-факторов рассматриваются раннее (ранее 16 лет) начало половой жизни, частая смена половых партнеров, профессиональные вредности, отягощенный семейный анамнез по РШМ. Вместе с тем, ряд исследований показали, что длительный прием высоких доз витамина С и каротина может вызывать регресс интраэпителиальных цервикальных неоплазий.

Классификация предраковых заболеваний шейки матки

Классификация предраковых заболеваний шейки матки претерпевала неоднократные пересмотры и уточнения. Одна из последних классификаций (1996 г.) выделяет доброкачественные фоновые изменения и собственно предрак. Согласно ей, к фоновым относятся дисгормональные (эктопия, эндометриоз, полипы), посттравматические (эктропион, рубцы, разрывы шейки матки), воспалительные (эрозия, цервицит) процессы.

Предраковые заболевания шейки матки, по данным кольпоцервикоскопического и гистологического исследования, делятся на несколько групп:

  • Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) — пролиферация атипического цервикального эпителия без изменения структуры стромального слоя и поверхностного эпителия. Включает в себя такие формы, как простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная и предопухолевая зона трансформации, предраковые полипы и кондиломы. Частота перерождения предрака шейки матки в рак колеблется в диапазоне 40-60%, зависит от вида патологии, ее локализации и длительности течения.

Различают легкую (CIN-I), умеренную (CIN-II) и тяжелую (CIN-III) дисплазию. При дисплазии легкой степени поражаются клетки глубоких — базального и парабазального – слоев (менее 1/3 толщины многослойного эпителия); атипичные клетки отсутствуют. Дисплазию умеренной степени характеризуют изменения 1/3-2/3 толщины эпителиального пласта; атипии не наблюдается. При тяжелой дисплазии на долю гиперплазированных клеток приходится более 2/3 толщи эпителиального слоя, встречаются клетки атипичной структуры.

  • Лейкоплакия с атипией – морфологически характеризуется ороговением поверхностного эпителия, пролиферацией клеток базального слоя с явлениями атипизма, лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани. В 75% случаев дает начало инвазивному РШМ.
  • Эритроплакия – предраковое заболевание шейки матки, протекающее с атрофией поверхностного и промежуточного слоем многослойного плоского эпителия; гиперплазией базального и парабазального слоев с наличием атипических клеток.
  • Аденоматоз — атипическая гиперплазия желез эндоцервикса, напоминающая гиперплазию эндометрия. На фоне аденоматоза могут развиваться железистые формы рака.

Симптомы предраковых заболеваний шейки матки

Особенностью протекания предраковых заболеваний шейки матки является из бессимптомность или неспецифичность клинических проявлений. В основном данная группа патологий выявляется при проведении гинекологического осмотра и кольпоскопии с пробой Шиллера .

Дисплазия шейки матки не имеет самостоятельных симптомов. Лишь при присоединении вторичной инфекции может развиваться клиника вагинита или цервицита (бели, жжение, контактные кровянистые выделения). При изменениях, обусловленных гормональным дисбалансом, возможны нарушения менструльного цикла по типу мено- и метроррагий. Болевые ощущения отсутствуют.

Большинство женщин с лейкоплакией шейки матки считают себя практически здоровыми, лишь незначительная часть отмечает наличие обильных белей и контактных кровянистых выделений. Кольпоскопическая картина весьма патогномонична: участок лейкоплакии определяется в виде белесого перламутрового пятна. Дифференцировать простую и атипичную форму заболевания возможно только после гистологического изучения биоптата. Пациенток с эритроплакией могут беспокоить клейкие выделения желтоватого цвета. При кольпоскопии выявляются темно-красные участки с неровными границами, приподнятые над неизмененной слизистой.

Кондиломы шейки матки и аденоматозные полипы обнаруживаются, главным образом, при кольпоскопическом исследовании. При наличии в них вторичных изменений, вызванных изъязвлением, травматизацией и пр. возможно появление сукровичных выделений.

Диагностика предраковых заболеваний шейки матки

Алгоритм диагностики предраковых заболеваний шейки матки разработан детально и включает в себя серию инструментальных и лабораторных исследований, позволяющих не только установить вид предрака, но и степень дисплазии.

При визуальном осмотре влагалищной порции шейки матки с помощью зеркал гинеколог оценивает форму наружного зева, окраску слизистой, характер секрета, видимые патологические процессы. В рамках гинекологического осмотра производится забор мазков с поверхности шейки матки для онкоцитологического исследования (ПАП-тест ). При выявлении подозрительных участков шейки матки следующим этапом выполняется простая кольпоскопия. при необходимости – расширенное исследование с проведением медикаментозных проб (пробы Шиллера и др.). Каждой форме фоновых и предраковых заболеваний шейки матки соответствует своя кольпоскопическая картина, поэтому на данном этапе возможна дифференциальная диагностика патологий. Для выявления изменений эндоцервикса используется цервикоскопия .

Дальнейшая тактика обследования пациенток с подозрением на предраковые заболевания шейки матки предполагает осуществление прицельной биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала. На основании полученного гистологического заключения окончательно подтверждается или исключается предрак и определяется его форма. Дополнительная клинико-лабораторная диагностика может включать ПЦР исследование на ВПЧ с типированием, УЗИ малого таза. ОКТ шейки матки и др.

Лечение предраковых заболеваний шейки матки

Подход к лечению предраковых заболеваний шейки матки – дифференцированный и поэтапный. Целью терапии служит радикальное удаление патологически измененных тканей, устранение провоцирующих и сопутствующих факторов (лечение ВПЧ, иммунного и гормонального дисбаланса, воспалительных процессов). В соответствии с выявленными нарушениями назначается этиотропная противовоспалительная терапия (противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие, интерферонстимулирующие, ферментные препараты). Проводится коррекция биоценоза влагалища, витаминотерапия, при необходимости – гормонотерапия.

Выбор способа хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки зависит от степени клеточной дисплазии. При CIN I-II, особенно у нерожавших пациенток, возможно щадящее физическое воздействие на патологические очаги: диатермокоагуляция, радиохирургическое лечение, лазерная вапоризация, криодеструкция. При CIN II-III показано радикальное хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки, конусовидной ампутации или гистерэктомии (удаления матки ). При полипах цервикального канала производится их удаление с РДВ .

После излечения предраковых заболеваний шейки матки контрольную кольпоцервикоскопию и онкоцитологию повторяют каждые 3 месяца на протяжении первого года и дважды в год в течение второго. Рецидивы редки, однако известно, что их процент выше у ВПЧ-инфицированных женщин. Профилактика предраковых заболеваний шейки матки предполагает широкий охват женского населения скрининговыми программами, вакцинацией против РШМ. Важную роль играет поведение самой женщины: использовании барьерной контрацепции при случайных контактах, отказ от курения, своевременное лечение фоновых заболеваний.

Предраковые заболевания шейки матки — лечение в Москве

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/cervical-precancer

Что такое предрак?

Кто автор термина «предрак», до сих пор неизвестно. Разные авторы называют разные фамилии изобретателя этого термина. По мнению Т. Венкеи и Я. Шугар (1962), впервые он встречается в работе дерматолога В. Дюбрейля (1896).

До сих пор также неясно, что такое предрак. По смыслу и значению предрак должен отвечать двум критериям: всегда предшествовать раку и превращаться в рак неизбежно, т.е. во всех случаях. Иначе это не предрак.

Если предрак соответствует этим двум критериям, то его значение понятно всякому: диагностика предрака и его ликвидация должны предотвращать рак. Это единственный путь уменьшения числа больных раком. В настоящее время это крайне необходимо, т.к. стандартные методы лечения рака – хирургический, лучевой и лекарственный – позволяют удалить и уничтожить лишь часть раковых клеток, но не все, т.е. продлить жизнь пациента.

Согласно теории Р. Вирхова, в основе любой болезни лежит патология клетки или клеток. Клетка – наименьшая единица жизни, подвержена заболеваниям. Отсюда не будет ошибкой, если употреблять выражение «больная клетка».

Рак в широком смысле – это популяция злокачественных клеток из любой ткани, клетки которой обладают зловещими свойствами – инвазии и метастазирования. Процесс образования рака в виде схемы можно представить так1:

1 По такой же схеме образуется незлокачественная опухоль.

> Рак (клон или популяция раковых клеток)

Из схемы видно, что рак – это конечный результат болезни клетки- мишени. Но сам рак возникает из раковой клетки вследствие ее неограниченного деления. Из схемы следует также, что если есть предрак, то его место должно быть между клеткой-мишенью и раковой клеткой. То, что может быть на этом месте, и должно быть предраком. Назовем это пока «кое-что», о чем узнаем из последующего изложения.

Еще Аристотель писал: «Чтобы познать какую-либо вещь, нужно знать ее возникновение и развитие». Для нас это означает выяснение того, как нормальная клетка-мишень превращается в раковую клетку, т.е. нам необходимо обратиться к канцерогенезу. Однако прежде следует привести некоторые сведения о клетке и ее свойствах.

Жизнь клетки и ее свойства определяются генотипом. Каждый ген через свой продукт – белок, создает какое-то свойство клетки. Все свойства клетки – это ее фенотип. Генотип клетки нарушается от воздействия на клетку канцерогена – химического, физического или биологического – вирус. В таком случае изменяется и фенотип клетки: изменяются или исчезают прежние свойства, появляются новые. Свойства раковых клеток: способность к инвазии и метастазированию – главные причины трудностей для излечения от рака. Таким образом, клетка-мишень может стать опухолевой лишь после воздействия на ее генотип канцерогена.

В настоящее время выяснено, что генетическими нарушениями, в результате которых клетка-мишень превращается в раковую клетку, могут быть: 1) дерепрессия в ней ряда фетальных генов – эпимутации и 2) изменения в генах- супрессорах, репарации ДНК, в генах клеточного цикла, апоптоза и иммунного ответа в клетке – эпимутации и мутации.

Хотя картина генных причин еще неполная, но уже сейчас имеющиеся знания могут быть использованы в практике.

1 «Клетка-мишень» – это клетка ткани, подвергшаяся воздействию канцерогена.

Основным методом для выявления эпимутаций в клетке является метил- специфическая полимеразная цепная реакция (МС–ПЦР), для выявления мутаций полимеразная цепная реакция методом молекулярных колоний (ПЦР– ММК). Такие методы позволяют выявить раковой клетки по изменениям в их генах в материале биопсии, а также в образцах из биологических жидкостей от пациента – плазма крови и др.

Канцерогенез – это процесс превращения нормальной клетки в опухолевую. В него могут вовлекаться только незрелые клетки ткани и чаще тогда, когда они находятся в стадии деления. Есть два пути канцерогенеза: 1) «де ново»

– из клетки-мишени нормальной ткани и 2) «на почве» («на фоне») – из клетки- мишени, измененной тем или иным воздействием ткани; в измененной ткани больше пул делящихся клеток, чем в нормальной ткани.

В эксперименте доказано, что канцерогенез в ткани любого органа состоит из двух стадий: 1-я – инициации и 2-я – промоции. Эти стадии вначале были открыты И. Бирнблумом (1947, 1956), Г.П. Руш, Б.Е. Клайн (1950) и др. на коже мышей, а затем подтверждены на различных тканях других органов и других животных.

Схема двухстадийной концепции канцерогенеза

(J. Berenblum, P. Shubik,1947)

1) для индукции опухоли необходимо соблюдение последовательности воздействий – канцероген, затем промотор;

1 Эти стадии имеют место при любом типе канцерогенеза. По ним возникает и незлокачественная опухолевая клетка.

2) инициация обратима и может осуществляться в считанные часы или дни;

3) промоция обратима, но требует длительного и повторного воздействия агента;

4) позднее при исследовании на генетическом уровне было показано включение различных генов на стадиях канцерогенеза (H. Land, I.F. Parada, R.A. Weinberg, 1983).

Концепция канцерогенеза будет более понятной из примера опыта на животных.

Опыт на коже мышей. Однократно смазывают участок кожи подпороговой, т.е. минимальной дозой канцерогена, которая сама по себе не приводит к возникновению опухоли. Через некоторое время – от недели до нескольких месяцев, это же место на коже начинают смазывать не канцерогенным веществом

– кротоновым маслом, которое также само по себе не вызывает рака. Это смазывание производят в течение определенного минимального периода, равного нескольким неделям. В результате на коже образуются множественные папилломы и рак.

1) в опыте в качестве промотора применено кротоновое масло – неспецифический раздражитель, вызывая раздражение ткани, приводит к выраженной пролиферации клеток этой ткани;

2) если в качестве промотора применяется канцероген, то опухоли возникают в более ранние сроки, чем от неспецифического раздражителя.

Стадия инициации вызывается только специфическим раздражителем, т.е. канцерогеном, поэтому его называют инициатором. Период времени от первого воздействия канцерогена на ткань до появления видимой глазом опухоли называется латентным. Стадия промоции может быть вызвана как канцерогеном – его неспецифической частью свойств, так и различными неспецифическими раздражителями. Раздражитель, вызывающий стадию промоции, назы вается промотором. Роль промотора двоякая: усиление пролиферации «дремлющих» опухолевых клеток или усиление пролиферации незрелых клеток исходной ткани.

В 1-й стадии воздействие канцерогена вызывает в клетке-мишени нарушения генотипа, т.е. опухолевый генотип, а затем и опухолевый фенотип, т.е. клетка становится опухолевой. Она осуществляет не менее одного цикла деления, и эти клетки остаются в ткани в таком состоянии – как бы «дремлют»; для их активации необходимо воздействие промотора. На этом канцерогенез заканчивается. Это стадия «дремлющих» опухолевых клеток.

Во 2-й стадии лишь под воздействием промотора, даже не канцерогенного характера, например, кротонового масла, происходит активация «дремлющих» опухолевых клеток и их пролифереция, ведущая к образованию видимой глазом опухоли. Из этих данных И. Бирнблум сделал вывод, что «дремлющие» опухолевые клетки являются предраком.

Однако позднее рядом авторов (В.В. Худолей, 1985; Я.Г. Эренпрейс,; И.Ф. Сейц, 1986) в сущность стадий были внесены дополнения: клетка-мишень не сразу становится опухолевой. В 1-й стадии в клетке под воздействием канцерогена возникают эпигенетические изменения – опухолевый генотип. Это состояние сохраняется после прекращения действия канцерогена, но изменение признаков инициации возможно, клетка еще сохраняет нормальный фенотип, т.е. это предраковая клетка. Она не менее одного раза делится, и образовавшиеся клетки остаются до того момента, пока на них не подействует промотор. Это стадия инициированных клеток (Я.Г. Эренпрейс, 1986).

Во 2-й стадии под воздействием промотора инициированные клетки, т.е. предраковые, приобретают опухолевый фенотип, т.е. превращаются в раковые клетки. На этом канцерогенез заканчивается. После этого раковые клетки неограниченно делятся, образуя опухоль. При числе клетокв опухоли она различается невооруженным глазом.

Из анализа сущности стадий следует, что в 1-й стадии клетка-мишень вначале становится предраковой, а во 2-й стадии – стадии промоции, приобретая опухолевый фенотип, превращается в раковую. Итак, «кое-что» – это инициированная клетка или клетки в ткани, т.е. предрак (1-я стадия – стадия инициированных клеток). В связи с этим в схему образования рака между «клеткой-мишенью» и раковой клеткой необходимо добавить недостающий этап –

этап предраковой клетки:

Рак (клон или популяция раковых

Оценка опытов на мышах И. Бирнблумом (1947, 1956) проводилась по конечному результату, т.е. по образованию рака. Отсюда логично вытекал вывод: предрак – это «дремлющая» опухолевая клетка.

Однако, в опытах:

1) не изучалось состояние клеток в промежутке между однократным смазыванием кожи канцерогеном и действием промотора. Это причина того, что этап предраковой клетки оказался незамеченным;

2) предраковая клетка имеет опухолевый генотип, но нормальный фенотип. Поэтому морфологическими методами ее нельзя отличить от нормальной клетки ткани. Для этого необходима ПЦР – метод, который был разработан лишь в 1983 г.

Отсюда следует, что предрак сегодня – это предраковая клетка, а определение: предрак – это «дремлющая» опухолевая клетка, теперь не точно.

Таким образом, за столь длительный период времени – от предложения термина «предрак» по настоящее время, многие ученые пытались выяснить, что же такое предрак, но достичь этой цели им так и не удалось. Главная причина в том, что предрак искали в отрыве от канцерогенеза. В основе такого подхода лежал принцип: если в каком-либо местном изменении ткани, например, лейкоплакия, возникает рак, то такое изменение и есть предрак. На этом и с учетом степени атипии клеток ткани – А, В, С (Т. Венкеи и Я. Шугар, 1962) созданы классификации «предраковых заболеваний» – кожи, слизистой оболочки и красной каймы губ проф. А.Л. Машкиллейсоном (1970) и «Комитетом по изучению опухолей головы и шеи» (1977), а также другими авторами. Но это ошибочный подход.

В настоящее время всякое местное изменение ткани не считают предраковым заболеванием и обозначают его термином «фоновый процесс».

В онкологии пока существуют два критерия предрака: очаг дисплазии III степени, возникающий в каком-либо участке фонового процесса и выявляемый морфологическими методами, и предраковая клетка. Но дисплазия III степени по некоторым признакам не отвечает критериям предрака. Это ясно из характеристик дисплазии:

— она трактуется по-разному – очаг незрелых клеток или очаг незрелых клеток с атипией клеток и структуры ткани;

— по морфологии – это самое близкое к раку изменение клеток и нередко дисплазия III степени превращается в рак;

— обнаруживается она в ткани морфологическими методами, но ими нельзя определить генотип ее клеток;

— в каждом конкретном случае ее судьба неизвестна: превращение в рак или регресс;

— очаг дисплазии III степени в качестве предрака рекомендуют использовать для любой ткани. Возникает вопрос: если очаг дисплазии III степени – это предрак, тогда почему никто не говорит, что ее клетки – предраковые?

Н.А. Краевский и соавторы (1993) пишут: «Патологоанатом видит под микроскопом или нормальную клетку, или клетку опухоли, а при картине, которую считают предраком, он не имеет четырех морфологических данных для выяснения его подлинной сущности». Каков генотип клеток дисплазии III степени – пока не ясно. Для этого клетки дисплазии необходимо исследовать с помощью ПЦР–ММК и МС–ПЦР методами. Ясно, что без опухолевого генотипа клеток очага дисплазии III степени ее нельзя считать предраком.

Новый подход к ответу на вопрос, что такое предрак, возник с открытием стадий канцерогенеза. Из анализа стадий, предрак – это инициированная клетка

в той или иной ткани. Его характеристики отвечают тем двум критериям предрака, о которых мы сказали в начале этого раздела.

В этапах канцерогенеза участвует не ткань, а только клетка этой ткани. Если она имеет опухолевый генотип, но нормальный фенотип, – это предраковая клетка. Важно и то, что в любой ткани предрак – это предраковая клетка данного типа клетки. Отсюда: есть предрак, но нет предраковых заболеваний. (А.И. Рукавишников, 1994, 1999).

О связи предрака с 1-й стадией – стадией инициации, раньше нас сказал проф. В.М. Дильман (1986). Он подчеркивал: 1) «наличие стадии инициации можно трактовать как состояние биологического предрака, так как в этот период клетка уже генетически отличается от нормальной, но еще не является раковой»;

2) «…после действия инициирующего агента на клетку, она уже не является нормальной, так как фаза инициации, по-преимуществу, необратима. Но эта клетка не является и злокачественной, поскольку вне промоции опухолевый процесс не проявляется. Следовательно, клетка, претерпевшая изменения под влиянием инициирующего агента, уже является предраковой» (цит. по: И.Ф. Сейц, 1986).

Итак, предраковая клетка имеет дефектный генотип, но нормальный фенотип. В норме в организме такая клетка должна уничтожаться апоптозом, т.е. самоубийством, как дефектная, и клетками иммунной системы, как чужеродная.

Акад. В.П. Скулачев (2002) об этом пишет так: «Предраковые клетки уничтожают сами себя с помощью апоптоза. В половине случаев рак появляется тогда, когда ?ломается? ген wt53, кодирующий белок р53, который ?следит? за поломками ДНК. При их обнаружении он посылает предраковой клетке с измененным генетическим материалом сигнал ?покончить жизнь самоубийст- вом?».

Иммунные клетки организма – цитотоксические Т-лимфоциты «распознают и уничтожают чужеродные предраковые клетки». «Но если вдруг изменения в генетическом аппарате клетки зашли слишком далеко и происходит

сбой в иммунной системе, предраковая «клетка перерождается в раковую клетку».

Очаг предраковых клеток в ткани в условиях эксперимента (1-я стадия инициации) сходен с очагом дисплазии III степени, выявляемым морфологическими методами в ткани от пациента. И тот, и другой в самом начале процесса представляет небольшую группу или узелок из клеток в ткани размером 1-2 мм в диаметре. Заманчиво выяснить, не окажутся ли они идентичными по генотипу и фенотипу своих клеток. Такое предположение можно проверить с помощью ПЦР–ММК и МС–ПЦР в таких клетках материала биопсии из подозрительных мест в области фонового процесса. В случае совпадения генотипов и фенотипов их клеток можно сделать вывод: предрак в эксперименте есть то же, что очаг дисплазии III степени из предраковых клеток, но в условиях макроорганизма. Пока мы не встретили работ, в которых бы клетки дисплазии III степени из фонового процесса от пациента, были проверены методами ПЦР–ММК и МС–ПЦР.

А.В. Лихтенштейн, Г.И. Потапова (2005) пишут, что «устоявшаяся к настоящему времени практика выявления и уничтожения уже существующего рака – это момент, когда ?битва? в значительной степени проиграна. С этой точки зрения, значительно, более благодарной мишенью для терапевтических воздей- ствий является предшествующий раку массив мутантных клеток, не обладаю- щих еще всеми свойствами злокачественности». Такие мутантные клетки – не что иное, как предраковые клетки, – Прим. – А.Р.

В онкологии до сих пор используются термины: облигатный и факультативный предрак. Они вошли в монографии и во все учебники, в которых есть раздел онкологии.

При этом под предраком понимают измененную ткань в целом, а не очаг дисплазии Ш степени и не предраковую клетку в ткани. Термин «облигатный» означает, что эта измененная ткань во всех случаях превращается в рак, а «фа культативный» – не всегда. Эти представления о предраке, а также и термины его обозначающие, не соответствуют уровню знаний о предраке и поэтому должны быть исключены из медицинской литературы.

Поиск предраковой клетки и рака в подозрительных местах в области фонового процесса проводится на материале фрагмента ткани из этих мест, взятого при биопсии. Любой фоновый процесс на коже или слизистой оболочке, или в других местах тела и предраковая клетка в ткани – это онкопатология, и такой пациент относится к 1б клинической группе диспансерного наблюдения у врача-онколога.

На наш взгляд, для пациентов с фоновым процессом и предраком в каждом крупном городе должен быть организован предраковый центр. В таком центре, должны быть организованы: ПЦР-лаборатория, лаборатория культуры клеток, лаборатория стволовых клеток и др.

При наличии предракового центра вклад врача-стоматолога или врача другого профиля поликлиник в отношении пациентов с фоновым процессом и предраком, будет сведен к решению двух задач: 1) диагностировать клиническими методами фоновый процесс у пациента и направить его в предраковый центр. В отсутствие предракового центра, пациента необходимо направлять к специалисту в онкологический диспансер. В нем врачом-онкологом будет сделана биопсия из подозрительных мест в области фонового процесса и материал исследован морфологическими методами, а в будущем ПЦР–ММК и МС–ПЦР методами.

Для лечения пациента с фоновым процессом и предраком на слизистой оболочке и коже применяются два метода: криодеструкция жидким азотом и иссечение. Иссеченный материал направляют на исследование в патогистологическую лабораторию. Такое лечение должно выполняться в условиях онкологического учреждения. Это уже закреплено в лечебно-диагностической тактике врача-стоматолога выпускника в «Программе по хирургической стоматологии для студентов стоматологических факультетов медицинских учебных заведений. М. 1996 г.»:

Лечебно-диагностическая тактика врача-стоматолога выпускника

Источник: http://medicinapediya.ru/onkologiya_763/chto-takoe-predrak.html

Предраковые заболевания

В современной медицине система борьбы с раком построена на предупреждении, своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний, а также ранних форм онкологического процесса. Что такое предрак и какие существуют его виды?

Предраковые заболевания – состояния, предшествующие развитию ракового процесса. Современные ученые предполагают, что злокачественные новообразование практически никогда не развиваются в здоровом организме и каждому раку предшествует определенное предраковое заболевание. Считается, что процесс перехода нормальных клеток в опухоль имеет промежуточные этапы, диагностировать которые можно с помощью морфологических методов (изучения структуры тканей и клеток). Выявление предраковых заболеваний позволяет врачам выделять людей с повышенным риском возникновения рака, проводить систематическое наблюдение за ними и вовремя начинать противораковое лечение.

Что такое предрак?

Предраковое заболевание – это состояние, переходящее в рак с большей степенью вероятности, чем в среднем в популяции. Но наличие предрака не значит, что он неизбежно перейдет в рак. Предраковые заболевания делят на облигатные и факультативные. Облигатные предраковые заболевания – это ранняя онкологическая патология, рано или поздно перерождающаяся в рак. Факультативный предрак менее опасен – он далеко не всегда переходит в злокачественный процесс, однако требует внимательного наблюдения.

Выделяют четыре последовательные фазы развития рака:

I — факультативные предраковые заболевания;

II — облигатные предраковые заболевания;

III — прединвазивный рак или carcinoma in situ;

IV — ранний инвазивный рак.

Факультативные предраковые заболевания

К факультативным предраковым состояниям можно отнести различные хронические болезни, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями ткани, а также нарушением восстановительных механизмов клеток. Это приводит к возникновению очагов чрезмерного деления клеток, среди которых возможен опухолевый рост. Факультативный предрак переходит в злокачественное новообразование относительно редко. К факультативным предраковым заболеваниям относят атрофический гастрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. роговую кератому (кожный рог), эрозию шейки матки, папиллому, кератоакантому и другие болезни.

Облигатные предраковые заболевания

Облигатные предраковые заболевания чаще обусловлены врожденными или генетическими факторами и со временем перерождаются в рак. К ним относят дисплазию тканей и органов, которая сопровождается неполным развитием стволовых клеток ткани, нарушением равновесия между процессами размножения и созревания клеток. В большинстве органов дисплазия развивается на фоне предшествующего увеличения количества клеток (гиперплазии), связанного с хроническим воспалением. Существует три степени дисплазии: слабо выраженная (I степень), умеренно выраженная (II степень) и выраженная (III степень). Определяющий критерий степени дисплазии – выраженность атипии (изменения структуры) клеток. Со временем дисплазия может развиваться в различных направлениях – прогрессировать или, наоборот, регрессировать. Чем больше выражена дисплазия, тем меньше вероятность ее обратного развития и восстановления нормального строения ткани. Облигатные предраковые процессы требуют обязательного наблюдения у онколога и проведения комплекса мероприятий, направленных на предотвращение рака. К облигатному предраку относят семейный полипоз толстой кишки, дерматоз Боуэна, пигментную ксеродерму, аденоматозный полип желудка.

Прединвазивный рак («рак на месте») представляет собой раковый процесс, ограниченный только эпителиальным пластом при сохранении целостности базальной мембраны. Это скопление измененных клеток, которые не проникают в подлежащую ткань. Подтверждение диагноза прединвазивного рака основано на тщательном изучении пораженной ткани (гистологическом исследовании). Эта фаза может длиться довольно долго – до 10 лет и более. Моментом, определяющим формирование злокачественной опухоли из прединвазивного рака, является инвазивный (проникающий в другие ткани) рост новообразования.

Ранний инвазивный рак

Микрокарцинома или ранний инвазивный рак – это злокачественная эпителиальная опухоль, которая прорастает за пределы базальной мембраны, но не более чем на 3 мм, не имеет метастазов. На этой фазе опухоль хорошо поддается лечению и имеет благоприятный прогноз (высокий уровень 5-летней выживаемости). При раннем инвазивном раке, как правило, показано хирургического лечения без дополнительного использования лучевой или химиотерапии.

Источник: http://www.likar.info/onkologiya/articlepredrakovye-zabolevaniya/

Предраковые заболевания шейки матки

Патогенез

В патогенезе этого процесса лежит нарушение созревания и дифференцировки клеток части пласта многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки.

Формирование дисплазии может осуществляться по двум направлениям:

  1. в процессе плоскоклеточной метаплазии резервных клеток и
  2. на фоне нарушения физиологических преобразований в многослойном плоском эпителии, протекающих под влиянием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

При легкой форме дисплазии отмечается пролиферация клеток наиболее глубоких слоев плоского эпителия — базального и парабазального; клетки верхней части пласта являются зрелыми и дифференцированными и сохраняют нормальное строение и полярность расположения.

Умеренная форма дисплазии характеризуется вовлечением в патологический процесс нижней половины эпителиального пласта; атипия клеток при легкой и умеренной формах дисплазии не наблюдается.

Объединение в категорию CIN III тяжелой дисплазии или преинвазивного рака определяется сходным клиническим проявлением этих процессов и лечебными подходами. Особенностью этой формы дисплазии является сохранение созревания и дифференцирования клеток только в поверхностном слое плоского эпителия, а также выраженная атипия его клеток (увеличение и гиперхромия ядер).

Макроскопически дисплазия может иметь вид эктопии, эктропиона, лейкоплакии.

Диагностика предраковых заболеваний шейки матки

Комплексное обследование больных фоновыми и предраковыми процессами шейки матки включает бактериоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры, кольпоскопию, цитологическое и гистологическое исследования шейки матки.

Кольпоскопия

Расширенная кольпоскопия является обязательным методом комплексного обследования пациенток, поскольку многие патологические процессы шейки матки, в том числе начальные формы рака, протекают бессимптомно. При кольпоскопии оценивают:

  • цвет;
  • состояние сосудистого рисунка;
  • поверхность и уровень многослойного плоского эпителия;
  • переходную зону эпителия (цервикального канала и шейки матки);
  • характер и форму желез;
  • реакцию на пробу с раствором уксусной кислоты;
  • реакцию на пробу Шиллера.

Проба с уксусной кислотой (3% раствор) преследует цели:

  • удалить слизь с поверхности шейки матки;
  • вызвать кратковременный отек эпителия и, соответственно, изменить цветовой оттенок слизистой оболочки;
  • вызвать спазм неизмененных сосудов.

На фоне бледной отечной слизистой оболочки более четко идентифицируются границы плоского и цилиндрического эпителия, уровень цилиндрического эпителия, а также различная патологическая трансформация многослойного плоского эпителия. Более того, на фоне отека слизистой оболочки неизмененные сосуды спазмируются, в то время как атипические сосуды, напротив, становятся более выраженными и отчетливыми.

Проба Шиллера — молекулы йода, взаимодействуя с гликогеном (субстрат зрелого многослойного плоского эпителия), окрашивают неизмененную слизистую оболочку в темный цвет (йод-положительные зоны). Незрелый, ороговевший плоский эпителий, цилиндрический и атипический эпителий, не содержащие или имеющие малое количество гликогена, не окрашиваются абсолютно или приобретают слабый оттенок (йод-отрицательные зоны)

Кольпомикроскопия

Метод является прижизненным гистологическим исследованием шейки матки. Кольпомикроскопия имеет преимущество перед кольпоскопией, так как результаты этого метода сопоставимы с гистологическим исследованием. В сравнении с цитологическим исследованием кольпомикроскопия отличается тем, что позволяет изучить морфологическое строение не отдельных клеток или их комплексов, а структуры ткани без нарушения целостности клеток. Однако из-за относительной сложности методики кольпомикроскопия в повседневной практике широко не применяется.

Цитологическое исследование

В норме в цитологических препаратах мазков из различных отделов шейки матки определяются неизмененные клетки многослойного плоского эпителия, а также призматические клетки, выстилающие шеечный канал. При фоновых процессах в мазках обнаруживаются в значительном количестве клетки цилиндрического эпителия. Для легкой формы дисплазии характерно преобладание клеток промежуточного слоя плоского эпителия с признаками дискариоза в виде гипертрофии ядер и незначительного нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения; при умеренной степени дисплазии превалируют клетки парабазального слоя с признаками атипии ядер. Тяжелая форма дисплазии отличается появлением в мазках повышенного количества клеток типа базальных и парабазальных с выраженными признаками дискариоза, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, увеличением числа митозов.

Точность цитологической диагностики диспластических изменений не превышает 30%, фоновых процессов — 50%. Поэтому диагностика патологических состояний шейки матки проводится только в соответствии с результатами гистологического исследования биопсийного материала.

Биопсия

Биопсия является наиболее точным методом диагностики заболеваний шейки матки. Биопсию рекомендуется проводить во всех случаях длительно не заживающих эрозий. Ткань шейки матки при биопсии берется из йод-негативного участка.

Лечение предраковых заболеваний шейки матки

В лечении фоновых процессов шейки матки выделяют два метода — медикаментозный и немедикаментозный.

Медикаментозный метод

Метод основан на общем или локальном воздействии лекарственных средств на патологически измененный покровный эпителий шейки и матки. Медикаментозная терапия осуществляется в виде локальных аппликаций лекарственных препаратов (солковагин, ваготил). Препараты представляют собой смесь органических и неорганических кислот, обладающих избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий. При проведении лечения они наносятся на патологический очаг, не травмируя здоровые ткани. Лечение безболезненное, не вызывает побочных реакций. Рубцовых изменений шейки матки после медикаментозного лечения не образуется, правильно примененный препарат обеспечивает полное разрушение патологического очага за счет достаточной глубины проникновения.

Немедикаментозный метод

Немедикаментозное лечение фоновых процессов шейки матки включает:

  • лазерное воздействие (высоко- и низкоинтенсивное);
  • криодеструкцию;
  • хирургическое вмешательство.

Низкоинтенсивная лазеротерапия (инфракрасное или гелий-неоновое излучение)

Механизм биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения основан на взаимодействии электрического поля, создаваемого лазерным лучом, с собственными электромагнитными полями клеток и тканей организма. Излучение инфракрасного лазера стимулирует активность важнейших биоэнергетических энзимов — дегидрогеназу и цитохромоксидазу, каталазы, а также других ферментов клеточного метаболизма. Низкоинтенсивный лазер ускоряет регенеративные процессы эпителиальных тканей, стимулирует кровообращение и кроветворение, а также обладает противовоспалительным, анальгезирующим и бактерицидным эффектом. Методика низкоинтенсивной лазеротерапии заключается в облучении пораженной области шейки матки в течение 3-5 мин (10-15 процедур).

Медикаментозную и/или низкоинтенсивную лазерную терапию проводят не более 3 нед.; при отсутствии положительного эффекта показано применение деструктивных методов лечения. Высокоинтенсивное лазерное воздействие. Для лечения заболеваний шейки матки используется углекислотное (СО2 ) излучение. Механизм действия СО2 лазера основан на достаточно сильном поглощении когерентного излучения биологическими тканями, в результате которого происходит быстрый нагрев и разрушение биоткани в зоне воздействия лазерного луча. При этом в начальной стадии лазерного излучения наблюдается разложение биоткани с испарением жидкой и карбонизацией твердых фаз; в дальнейшем при повышении температуры карбонизированный каркас биоткани выгорает.

СО2 -лазерная вапоризация эпителиального покрова шейки матки безболезненна, не вызывает струпообразования и стеноза шеечного канала, некроз тканей при этом минимальный, а сроки выздоровления короче, чем при других методах физической деструкции.

Криодеструкция

Низкотемпературное воздействие обладает широким спектром биологического эффекта — от криоконсервации до криодеструкдии тканей.

Криокоагуляция осуществляется контактным способом, в качестве охлаждающего агента используются жидкие газы — азот и его закись, фреон, углекислота, а также физические факторы, потенцирующие криоэффект — электромагнитное облучение, ультразвук, воздействие радиоактивными изотопами. Длительность криоаппликации определяется характером и распространенностью патологического процесса и составляет в среднем 3-4 мин.

К достоинствам криодеструкции следует отнести формирование ограниченной зоны некроза с незначительными повреждениями окружающих тканей, отсутствие склерозирования соединительной ткани, безболезненность процедуры; к недостаткам — большие сроки регенерации плоского эпителия, длительная экссудация тканей, неполное их промораживание как в глубину, так и на поверхности, что не обеспечивает гибель всех патологически измененных клеток и, таким образом, повышает возможность рецидива заболеваний шейки матки, частота которого после криовоздействия достигает 42%.

Хирургическому лечению подлежат посттравматические фоновые заболевания шейки матки — разрывы, эктропион, рубцовая деформация, шеечно-влагалищные свищи. Для этих целей применяются различные типы реконструктивно-пластических операций (клиновидная и конусовидная ампутация, пластика шейки матки, ушивание шеечно-влагалищных свищей).

При врожденной, или физиологической, эктопии осуществляется только динамическое наблюдение.

Источник: http://ilive.com.ua/health/predrakovye-zabolevaniya-sheyki-matki_76048i15953.html